درآمد ۵۰ میلیونی برای یک عمل جراحی دیگر نیست/ کارانه بالای ۴۰ میلیون تومان کسری می‌خورد

به گزارش پارس به نقل از فارس ایرج حریرچی،‌ جراحی است که در کارنامه خود کار مطبوعاتی را هم دارد، حالا او به وزارت بهداشت رفته و لباس قائم مقامی وزیر بهداشت را به تن دارد، علاقه‌مندی او بیشتر حوزه اقتصاد سلامت و ساختار نظام سلامت است. گفت و گوی من با او بیشتر درباره تعرفه‌های پزشکی و کتاب جدید ارزشهای نسبی خدمات سلامت بود، جایی که او اعلام کرد که پزشکان بعد از ابلاغ این کتاب از درآمدهای آنچنانی خود صرفنظر کردند و به همین خاطر دیگر درآمدهای 50 میلیون تومانی که همین پارسال جراحان قلب برای یک عمل جراحی دریافت می‌کردند، دیگر وجود خارجی ندارد.

او می‌گوید: متوسط درآمد پزشکان متخصص شاغل در بخش دولتی در ایران 12 میلیون و 700 هزار تومان است و متوسط درآمد پرستاران دو میلیون و چندصد هزار تومان است و یک فاصله 5 برابری دارد.

قائم مقام وزیر بهداشت معتقد است:‌ پزشکانی که در بخش دولتی کار می‌کنند، در واقع فی سبیل الله کار می‌کنند و تعرفه خدمات بستری هنوز در بخش دولتی پایین است،به گفته او اگر درآمد پزشکی در بخش دولتی از 7 میلیون تومان بیشتر باشد، 20 درصد مالیات می‌خورد و مانند سیستم اروپا و آمریکا که برای درآمدهای بالای 70 هزار دلار (210 میلیون تومان)‌ سالانه 40 درصد مالیات کسر می‌شود، در ایران نیز نظام کسری پلکانی داریم و اگر کارانه پزشکی از 40 میلیون تومان در ماه بیشتر شود، 55 درصدش به وی پرداخت نمی‌شود.

 فارس : بعد از ابلاغ کتاب جدید تعرفه در مهر 93، بحث و نظر درباره این کتاب خیلی زیاد بود، بر اساس این کتاب تعرفه های پزشکی به طور متوسط  2.5 برابر یا به یک روایت حدود 120 درصد افزایش پیدا کرد اما هنوز هم عده ای از پزشکان می گویند، تعرفه های پزشکی واقعی نیست منظور از واقعی شدن تعرفه های پزشکی چیست و وزارت بهداشت برای ساماندهی این موضوع چه برنامه ای دارد؟

حریرچی:  در هفته های گذشته مطالبی در رسانه ها منتشر شد که از نظر ما حاوی افراط و تفریط از هر دو طرف است. از نظر ما هیچکدام از این افراط و تفریط ها نه به نفع سلامت مردم است و نه به نفع جامعه پزشکی و به نظر می رسد این بحثهایی که به صورت تشدید یافته و غلوآمیز مطرح می شود،‌باعث می شود که مخالفان از هر دو طرف نسبت به هم تهاجم بیشتری بکنند و دود این برخوردها به چشم مردم و جامعه پزشکی کشور می رود.

اینکه در یک مقطع در برخی رسانه ها مطالبی منتشر می شود که درآمد یک ساعت کار پزشک ایرانی برابر 200 ساعت کار یک پزشک در اروپاست یا درآمد یک پزشک متخصص ایرانی 7 برابر یک متخصص آمریکایی است یا اینکه از طرف مقابل تعرفه ها در مقایسه با کشورهای فقیر یک سوم یا یک ششم است یا اینکه تعرفه های پزشکی باید چندین برابر شود، گر چه برخی از این مطالب توسط افراد برجسته و خدوم جامعه پزشکی هم مطرح می شود، از نظر بنده مستند و مبتنی بر مدارک علمی نیست.

فارس: ممکن است شما رقم های درست را بفرمایید.

حریرچی: درآمد یک پزشک در آمریکا سالانه 230 هزار دلار است که با دلار 3200 تومانی می شود حدود 750 میلیون تومان آیا ما اصلاً چند پزشک در کشور داریم که چنین درآمدی داشته باشند، تا درآمد متوسط جامعه پزشکی چندین ده هزار نفری ما حتی معادل یک چندم این مقدار شود؟ ‌جالب است این بزرگان که این مطالب را در رسانه ها مطرح کرده اند وقتی در محافل خصوصی با آنها صحبت می کنیم، این مطالب را تکذیب می کنند، خلاصه اینکه دلسوزان نباید درباره درآمد جامعه پزشکی طوری صحبت کنند که توهین آمیز یا تحقیرآمیز باشد.

فارس: البته این قاعده کلی درباره همه اصناف و گروههاست که نباید به کسی توهین شود.

حریرچی: بله این قاعده برای همه است، اگر کسی کار می کند و درآمدی دارد نباید تحقیر شود، به هر حال صحبت ها درباره تغییراتی است که بعد از مهر 93 با ابلاغ کتاب جدید ارزشهای نسبی خدمات سلامت رخ داد،‌ این کتاب با توافق و همت بلند جامعه پزشکی و همکاری آنها با وزارت بهداشت رقم خورد و تعرفه ها به طور کاملاً قانونی و در قریب به اتفاق کل کشور به غیر از تهران به صورت نزدیک به صد درصدی در حال اجراست و در این دوره تعرفه های پزشکی در اکثر موارد واقعاً تعرفه های معقولی است، نمایندگان جامعه پزشکی هم اعم از سازمان نظام پزشکی، انجمن های علمی و تخصصی همه آمدند و با وزارت بهداشت صورتجلسه امضا کردند و بر معقول بودن این تعرفه ها تأکید کردند و به هر حال این تعرفه ها با توافق آنها اعلام شد و در کل، عدم تخلف از این تعرفه ها در سراسر کشور شایع و ساری و جاری است.

فارس:‌ شما معتقدید 99 درصد پزشکان در سراسر کشور این تعرفه ها را اجرا می کنند؟

حریرچی:‌ بله تصوری که ما داریم در کشور به میزان بسیار بالایی و نزدیک به 100درصد تعرفه های قانونی اجرا می شود، البته در تهران استثنائاتی داریم که در حال برنامه ریزی برای اصلاح آن هستیم.

فارس: منظورتان بخش دولتی است یا بخش دولتی و خصوصی را با هم می گویید؟

حریرچی:‌ در بخش دولتی که به صورت مطلق تعرفه های قانونی اجرا می شود و به طور کامل می توانم بگویم که پرداختهای غیر متعارف در بخش دولتی کاملاً از بین رفته است و ما ممنون جامعه پزشکی هستیم که این همکاری را با ما کرد،‌ البته همه این مطالب مربوط می شود به خدمات بستری و ما هنوز در مورد خدمات سرپایی وارد نشده ایم در مورد خدمات بستری بخش خصوصی هم به میزان زیادی تعرفه های مصوب اجرا می شود، البته تخلف در همه اقشار به یک میزان اندکی وجود دارد، حتی در پلیس و جاهایی که باید رسیدگی قانونی کنند هم می شود، تخلف پیدا کرد.

فارس: البته در مورد کتاب جدید تعرفه ها برخی گروهها از جمله جراحان، متخصصان علوم آزمایشگاهی و رادیولوژیست ها اعلام کرده اند که با آنها مشورت نشده و این تعرفه ها را قبول ندارند و مثلاً افزایش هزینه های آنها در نظر گرفته نشده است؟

حریرچی: در قریب به اتفاق موارد، تعرفه ها با توافق انجمن های پزشکی تعیین شده و آنها صورتجلسه را امضا کرده اند منتهی همان طور که وزیر محترم بهداشت اعلام کردند، در اکثر کشورها این طور بوده که طی یک پروسه زمانی، تعرفه ها تصحیح شده است. همیشه کتاب تعرفه یک پدیده دینامیک بوده است، ‌کما اینکه ما در اصلاح دوم و ویرایش دوم کتاب ارزشهای نسبی بسیاری از اشکالات نسخه مهر 93 را بر مبنای نظر برخی گروههای پزشکی اصلاح کردیم، ویرایش دوم این کتاب در شورای عالی بیمه و سپس در دولت تصویب شده است.

فارس :‌ ویرایش دوم کتاب تعرفه ها برای سال 94 معنایش این است که از این به بعد از هر سال یک کتاب جدید تعرفه ها خواهیم داشت، یا اینکه کتاب فعلی مبنا قرار می گیرد و هر سال بر اساس میزان تورم، تعرفه های پزشکی اعلام می شود؟

حریرچی: در کشورهایی که مانند ما کتاب مشابهی برای تعرفه های پزشکی دارند،‌هر سال در کتاب تجدید نظر صورت می گیرد هم به خاطر اینکه آنها تورم را هر چند کم ممکن است داشته باشند و هم اینکه پدیده خدمات پزشکی یک خاصیت دینامیک دارد، خدمات جدید اضافه می شود و تعدادی از خدمات قبلی با تکنولوژی جدید ارائه می شود که ممکن است هزینه آن ارزانتر یا گرانتر از قبل باشد.

فارس: در کتاب اول ارزشهای نسبی خدمات سلامت 1700 خدمتی که قبلاً تعرفه نداشت،تعرفه گذاری شد، در کتاب دوم هم خدمات جدید تعرفه گذاری شده است؟

حریرچی: بله در کتاب جدید هم یک تعداد خدمت جدید اضافه شده است.

فارس: بعد از افزایش حدود 120 درصدی تعرفه های پزشکی در کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت، برخی پزشکان گفتند که این تعرفه ها هنوز واقعی نشده و باید 3 تا 6 برابر شود، وزارت بهداشت این صحبتها را در تغییرات تعرفه ها و واقعی شدن آن لحاظ خواهد کرد یا فقط بر مبنای تغییرات تورم جلو می‌روید؟

حریرچی: در مورد خدمات بستری که مورد بحث ماست، چون 80 درصد خدمات در بیمارستانهای دولتی ارائه می شود، ما معتقدیم که هنوز تعرفه های پزشکی بخش دولتی به حد مناسب نرسیده است.

فارس: حد مناسب آن چقدر است و چقدر با آن فاصله داریم؟

حریرچی: بالاخره الان در این مقطع زمانی ما با یک معادله ای رو به رو هستیم که عوامل متعدد در آن موثر است. ما به عنوان حافظ اصلی منابع مردم با توجه به ملاحظات اقتصادی و اهدافی که داریم، پیش می رویم، یکی از مهمترین این اهداف این است که پرداختی از جیب مردم بالا نرود و خانواده ها دچار هزینه های کمرشکن درمانی نشوند، از طرفی هم نمی خواهیم کیفیت خدمات پزشکی کاهش پیدا کند، کاهش میزان ارائه خدمت و تخلفات احتمالی هم جزو دغدغه های ماست. به عنوان مثال، قبل از مهر 93 تعرفه عمل لوزه در بخش دولتی زیر 10 هزار تومان بود به طبع میزان انجام این عمل به شدت کاهش پیدا کرده بود و به جز در بیمارستانهای آموزشی در بقیه مراکز دولتی خیلی کم انجام می‌شد، واقع بینانه بودن را باید مد نظر قراردهیم.

در بخش خصوصی نیز ما با انجمن های پزشکی و نظام پزشکی هم پیمان شدیم و ملاحظاتی که در سال 93 مطرح بود مورد توافق مدیران عامل بیمارستانهای خصوصی و جامعه پزشکی و انجمن های علمی نیز قرار گرفت، آنها هم اعلام کردند که این تعرفه ها را قبول می‌کنیم و بر این مبنا حرکت می کنیم و الان ما افتخار می کنیم که 8 ماه است قریب به اتفاق جامعه پزشکی به این تعهد پایبند بوده اند.

فارس: یعنی رقم های مورد نظر وزارت بهداشت را به عنوان تعرفه پذیرفته و ملاک عمل قرار داده‌اند؟

حریرچی: بله دارند به آن عمل می کنند گرچه بعضی تخلفات هم وجود دارد. الان ملاک عمل بیمارستانهای خصوصی هم همین تعرفه هاست. در کشورهایی که در مقاطع زمانی گذشته تعرفه خدمات پزشکی اعلام شده دولت با تعرفه های متعارف و غیر متعارف بخش خصوصی خیلی متفاوت بوده است، سابقه ندارد که وزارت بهداشت به عنوان متولی و پزشکان به عنوان ارائه کنندگان خدمت بتوانند در مورد تعرفه ها به این شکل به توافقی برسند، البته ما یک تذکر هم به دوستان رسانه ای داریم چرا تا قبل از مهر 93 که قیمت های مورد عمل در بخش خصوصی خیلی با تعرفه های مصوب متفاوت بود،‌کسی اعلام نگرانی نمی کرد و کسی دلواپس نبود.

فارس: در مورد تعرفه ها که همیشه رسانه ها مطلب داشتند.

حریرچی:‌ در مورد تعرفه ها لااقل در تهران پزشکان دارند با رقم هایی کمتر از آنچه عملاً در سال 92 از مردم می گرفتند، کار می کنند، ‌تعرفه هایی که از مهر 93  ملاک عمل است، در موارد قابل توجهی نسبت به قیمت‌هایی که قبل از این تاریخ عملاً از مردم گرفته می شد، کمتر است.

فارس: منظورتان این است که با لحاظ زیرمیزی و پولهای غیر قانونی که از مردم گرفته می شد،‌ هزینه بیشتری از مردم دریافت می کردند و الان خدمات پزشکی برای مردم ارزانتر شده است؟

حریرچی:‌ بله،‌آنچه عملاً ملاک عمل پزشکان بود، بیشتر از تعرفه هایی است که الان به صورت قانونی اعمال می شود و در خیلی از موارد ارزانتر شده است و قیمت کمتری دریافت می شود.

فارس:‌ ممکن است یک مثال بزنید.

حریرچی: نمی خواهم وارد جزئیات بشویم، مثلاً برای برخی جراحان قلب مگر رقم های 20، 30 ، 40 یا 50 میلیون تومان غیر عادی بود؟

فارس: مگر الان چنین رقم هایی نیست؟

حریرچی: نه،‌الان چه کسی بابت عمل جراحی قلب 40 میلیون تومان می گیرد، شما نمی توانید حتی یک مورد در این سطح پیدا کنید،‌ الان در بخش خصوصی خرد جمعی این تصمیم را گرفته که بالاخره موارد تخلفی که قبلاً بوده دیگر نباشد، در شهرستانها قبلاً کمتر هم گرفته می شد، ولی در تهران حتی رقم های بالاتر از این هم بود اما جامعه پزشکی با همراهی وزارت بهداشت و نظام پزشکی این تصمیم را گرفت که خودش را از درون پالایش کند، یک اصلاحاتی انجام داد و در خیلی موارد میزان دریافتی جامعه پزشکی به صورت داوطلبانه برای خدمات بستری کم شد.

فارس: ولی هنوز به قول شما افرادی هستند که معتقدند درآمد پزشکان ایرانی باید همسطح اروپا و آمریکا باشد و عده دیگری هم می گویند پزشکان متخصص باید خودشان را با سایر اقشار مقایسه کنند و نباید فاصله درآمدی خیلی زیاد باشد؟

حریرچی: بله همان طور که گفتم با دو سر طیف مواجه هستیم، برخی می گویند، تعرفه ها یک چندم نرخ واقعی است، تعدادی هم می گویند، چندین برابر تعرفه واقعی است، من می‌گویم هر دو انتهای این طیف ها اشتباه می‌کنند و به جامعه پزشکی و سلامت مردم خدمت نمی‌کنند. چون سطح مطالبات را از هر دو طرف افزایش می‌دهند و آن چیزی که تعادل و اعتدال است حاصل نمی‌شود. وزارت بهداشت و درمان تأکید دارد که باید با تعرفه مناسب کار شود و افرادی که با تعرفه مناسب و با تیراژ بالا کار می‌کنند و درآمد بالا دارند نباید مورد توهین و تحقیر قرار گیرند. مکانیزم مالیات هم در کشور وجود دارد و در جایی که لازم است باید تقویت شود، مثل خیلی از کشورهای آمریکایی و اروپایی که از درآمدهای بالای 70 ، 80 یا 90 هزار دلار ( متوسط 240 میلون تومان در ماه) 40 درصد مالیات کسر می‌شود. مکانیزم مالیات باعث می شود هم کار بین گروههای مختلف توزیع شود و هم بیماران و جامعه از خدمات مناسب منتفع شوند،‌ به همین علت این حرفهای غلوآمیز که می‌گویند، درآمد پزشکان ایرانی چندین برابر اروپا و آمریکاست و یا یک چندم کشورهای همسایه است صحت ندارد.

فارس: شما این حرفها را رد می کنید؟

حریرچی: بله، ملاک مهم، متوسط درآمد کل جامعه پزشکی و یا به طور جداگانه پزشکان متخصص و پزشکان عمومی است.ما در بین معلمان،‌وکلا و ورزشکاران هم بالاخره درصد اندکی داریم که ممکن است در حد کسر جزئی از یک درصد باشند و درآمد خیلی بالا داشته باشند، البته در این موارد هم باید مکانیسم مالیاتی عمل کند، اما نباید درآمد آنها ملاک قضاوت کل آن جامعه باشد، مثلاً یک معلم ‌آموزش و پرورش ممکن است ماهانه یک میلیون تا دو میلیون تومان درآمد داشته باشد، اما یک معلم خصوصی هم ممکن است پیدا شود که این درآمد را در 3 ساعت یا 4 ساعت کسب کند، اینکه با معیار این معلم خصوصی در مورد همه معلمان قضاوت کنیم کار درستی نیست، در کشور ما هزاران نفر در فوتبال یا کشتی فعالیت می کنند آیا همه آنها درآمدهای خیلی بالا دارند،یا یک تعداد اندکی از آنها درآمد بالا دارند.

فارس: و به نظر شما در جامعه پزشکی هم همین طور است و تعداد کمی درآمد خیلی بالا دارند؟

حریرچی: طبق بررسی که ما کردیم از بین حدود 21 هزار پزشک متخصص که در کشور داریم،اعم از هیئت علمی یا غیر هیئت علمی  همین طور است.

فارس:‌ البته آمار متخصصان را نظام پزشکی بیشتر اعلام کرده است؟

حریرچی: این هم یکی از اشتباهاتی است که صورت می گیرد، ما نباید صرفاً شماره نظام پزشکی را ملاک قرار دهیم، باید ببینیم چه تعداد متخصص الان در کشور کار می‌کنند، تعدادی از آنها از کشور خارج شده اند، تعدادی فوت کرده‌اند، یک تعدادی هم کار نمی کنند.

فارس:‌ بر اساس کتاب جدید متوسط درآمد پزشکان متخصص چقدر است؟

حریرچی: آنچه بر اساس کتاب جدید محاسبه کردیم، متوسط کل درآمدهای یک پزشک متخصص در گروههای مختلف در بخش دولتی 12 میلیون و 700 هزار تومان است و متوسط درآمد جامعه پرستاری نیز الان 2 میلیون و چهارصد و چند هزار تومان است و فاصله درآمد یک پزشک متخصص با یک پرستار حدود 5 برابر است.

فارس: ولی اکثر پزشکان همزمان در بخش خصوصی هم کار می‌کنند؟

حریرچی: نه در اکثر موارد. هم اکنون حدود 65 درصد پزشکان متخصص در بخش دولتی تمام وقت هستند و هیچ فعالیتی در بخش خصوصی ندارندو ما در حال برنامه ریزی برای افزایش این میزان هستیم.

فارس:‌ و اگر پزشکان درآمد بالایی داشته باشند مانند کشورهایی اروپایی ما سیستمی که با مالیات مثلاً 40 درصدی آن را تعدیل کند، نداریم.

حریرچی: در بخش دولتی در گذشته برای کلیه پرداختهای کارانه ای پزشکان مالیات 10درصدی ملاک عمل بوده است ولی در طی سال 93 به غیر از بخشودگی مالیاتی درآمد زیر یک میلیون ماهانه،اگر مجموع دریافتی ماهانه هر فرد زیر 7 میلیون بود مشمول کسر 10درصد مالیات و برای بالاتر از 7 میلیون ماهانه مشمول کسر 20درصد مالیات می شد که در سال 94 رقم خالص این سه سقف 15درصد افزایش پیدا کرده است. از طرف دیگر وزارت بهداشت در برنامه ای جدید که از مهر سال گذشته همزمان با ابلاغ کتاب تعرفه جدید شروع کرده و ملاک عمل فعلی است، یک سیستم پرداخت پلکانی ایجاد کرده است.

فارس: به جز مالیات؟

حریرچی: عنوانش مالیات نیست، برای درآمدهای بالا ماهانه فقط 45 درصد به پزشک پرداخت می‌شود.

فارس: بالای چقدر؟

حریرچی: به عنوان مثال اگر درآمد کارانه فردی به بالای 40 میلیون تومان برسد، 55درصد آن به خود فرد پرداخت نمی شود.

فارس: می رود جزو درآمد اختصاصی بیمارستان؟

حریرچی: بله

فارس: منظورتان این است که سقف درآمد یک پزشک متخصص در بخش دولتی 40 میلیون تومان در ماه است؟

حریرچی: نه من در مورد سقف درآمد اظهار نظر نکردم، بگذارید این طور بگویم، همه به اتفاق قبول دارند که تعرفه در بخش دولتی پایین است، اگر کسی به صورت تمام وقت، بیاید در بخش دولتی و روز تعطیل و ساعت عصر هم بیاید کار کند و خدمات با تعرفه دولتی و با کیفیت ارائه کند، اگر این فرد درآمد بالاتر داشته باشد، چه اشکالی دارد،این بد است یا خوب است.

فارس:‌ قطعاً  فی سبیل الله کار نمی کند.

حریرچی: در کشور ما اگر متخصصی بیاید در بخش دولتی کار کند،‌یعنی فی سبیل الله کار می‌کند.

فارس: منظورتان این است که درآمد پزشکان متخصص در بخش دولتی پایین است؟

حریرچی: نه من نگفتم پایین است، گفتم تعرفه ها در بخش دولتی پایین است. ما معتقدیم کیفیت خدمات در بخش دولتی بالاست و کاملاً کیفیت قابل قبولی دارد.اگر کسی بیاید و با تعرفه دولتی کار کند، با توجه به کمبود متخصص از نظر ما کاملاً کار خوبی است به شرطی که کیفیت کارش مشکلی نداشته باشد، مالیاتش هم که پرداخت می شود و نظام پرداخت پلکانی هم اجرا می‌شود، بنابراین از نظر ما جای نگرانی نیست.

فارس: سقف درآمدی یک متخصص را نگفتید؟

حریرچی:‌ ایده آل این است که یک پزشک حداکثر در هفته 40 ساعت کار کند، مثل سایر اقشار ولی تا موقعی که کمبود داریم، تا جایی که به کیفیت کار لطمه نخورد وقتی فرد از ساعت استراحتش می‌زند و کار می‌کند، به خاطر همین هم فرسودگی شغلی پیدا می‌کند باید زحماتش جبران شود به خصوص اینکه ما در هر سه رده پزشک متخصص، پزشک عمومی و پرستار در کشور کمبود داریم. بنابراین هر چه یک پزشک بیشتر کار کند، معمولاً فرصت کاری کسی را از بین نمی‌برد. میزان فعالیت و درآمد پزشکان هم بی سقف نیست، بالاخره خود پزشک و مسئول مستقیم او و رئیس بیمارستان کنترل می‌کنند و چیزی نیست که قابل کنترل نباشد.

فارس:‌ در یکی از برنامه های تلویزیون اعلام شد که یک پزشک متخصص می تواند ماهانه 168 میلیون تومان درآمد داشته باشد،‌شما این عدد را قبول دارید یا رد می‌کنید؟

حریرچی :‌ متوسط درآمد پزشکان متخصص بخش دولتی همان 12 میلیون و 700 هزار تومانی است که گفتم اما در شرایط پرداختی قبلی که قبل از مهر 93 جریان داشت ممکن بود، در موارد استثنایی، فردی به چنین رقمی نزدیک شود،‌مثل آن معلم، فوتبالیست یا وکیل استثنایی.